Insurance 산재고용보험
[ 목차 ]
산재보험 의의 및 가입대상
     1. 산재보험 가입절차
     2 .산재보험료 신고 및 납부
     3. 보험요율의 결정
     4.개별실적요율
     5. 요양의 종류
         -최초요양
         -전원요양
         -요양연기
         -추가상병
         -재요양

     6. 급여의 종류
         -요양급여 : 간병료, 이송료
         -휴업급여
         -상병보상연금
         -장해보상
         -유족급여
         -장의비
         -간병급여
     7. 급여 청구 및 진료비 산정
     8. 급여청구절차흐름도
     9. 부당이득의 징수

     10. 보험급여지급의 제한
     11. 다른 보상 또는 다른 배상과의 관계
     12. 시효

▶ 이의신청
     13. 심사청구 제기
     14. 심사청구 방식
     15. 심사청구에 대한 심리 및 결정 방식
     16. 재심사청구 제기 및 심리·결정
     17. 행정소송 제기

산재보험 정의 및 가입대상
산재보험은 공업화가 진전되면서 급격히 증가하는 산업재해 근로자를 보호하기 위하여 1964년에 도입된 우리나라 최초의
회보험제도이다.
산업재해로부터 근로자를 보호하기 위해서는 산업재해 자체를 예방하는 것이 가장 바람직한 것이나 이미 발생한 산업재해로
인하여 부상 또는 사망한 경우는 그 피재근로자나 가족을 보호 내지 보상해 주기 위해서는 산재보험이 중요한 의미를
지닌다 할 것이다.
산재보험은 산재근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위하여 국가가 책임을 지는 의무보험으로 원래 사용자의 근로기준법상
재해보상책임을 보장하기 위하여 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를 징수하여 그 기금(재원)으로 사업주를 대신하여
산재근로자에게 보상을 해주는 제도이다.
[가입대상]
· 상시 근로자 1인 이상의 사업 또는 사업장(단, 농업,임업(벌목업제외) 어업, 수렵업은 상시 5인이상)
  상용, 일용, 임시직 등 고용형태나 명칭과 상관없음

· 총공사금액 2천만원 이상의 건설공사 계약변경으로 2천만원 이상이 된 경우 포함

· 본사단위로 동종사업 일괄가입대상 : 2년전 총공사실적 30억원 이상이고 연도초일 현재 2천만원 이상 공사를
  1개 이상 시공하는 업체

1. 산재보험 가입절차
■ 산재 보험 가입 대상이 된 날부터 14일 이내 관할 지역본부(지사)에 사업주가 보험관계 성립신고서 제출
   ☞ 유의 : 보험관계성립신고를 태만히 한 기간 중 발생한 재해는 지급결정된 보험 급여액의 50%를 사업주에게 별도 징수
■ 고용근로자 50인 미만 중소기업 사업주가 산재보험가입을 원할 경우에는'보험가입신청서'를 제출 근로복지 공단의
승인을 얻어 가입 가능
   ☞ 참고 : 산재보험 혜택은 접수한 날의 다음날 이후 발생한 재해부터 받을 수 있음

2. 산재보험료 신고 및 납부
■ 보험료의 의의
보험료는 근로자의 업무상재해를 신속·공정하게 보상하고, 재해근로자의 재활 및 사회복귀를 촉진하기위하여 이에 필요한
보험시설을 설치·운영하며, 재해예방 기타 근로자의 복지증진을 위한 사업 등을 행함으로써 근로자 보호에 필요한 비용을
보험가입자인 사업주가 부담하는 것이다.

■ 보험료의 산정방법
· 매 보험연도마다 그 1년동안 모든 근로자에게 지급하는 임금총액에 동종사업에 적용되는 보험요율을 곱한 금액

[보험료=당해 보험연도의 임금총액×보험요율]


· 임금총액을 추정하기가 곤란할 경우(건설공사 또는 벌목업의 경우)
  노동부장관이 따로 정하여 고시하는 노무비율에 의하여 산정한 임금액을 임금총액의 추정액으로 하여 보험료 산정

[보험료=총공사금액(총벌목재적량)×노무비율×보험요율]


※ 2002년도 건설공사 노무비율
   · 노무비율 총공사금액의 28%
   · 하도급 노무비율 하도급 공사금액의 36%
※ 2002년도 건설업 보험요율 : 1,000 분의 33
※ 2002년도 벌목업 노무비율
   · 벌목재적량 1m3당 13,357원
   · 노무비율에 의거 산정된 임금이 도급금액을 초과하는 경우 도급금액의 90%를 임금액으로 결정

■ 신고·납부기일
   매년 1월 1일 (보험관계성립일)부터 70일 이내(2002년도는 3월11일 까지임)

■ 임금총액의 산정
   1) 임 금
     사업주가 근로의 대상으로 근로자에게 임금·봉급 기타 어떠한 명칭으로든지 지급하는 일체의 금품(근로기준법 제18조)
   2) 산재보험료 산정 기초임금
     · 원칙적으로 평균임금 산정시의 임금범위와 유사
      노동부예규 제327호 통상임금 산정지침(1997. 3. 28 개정)의 "임금산정 범위에 포함되는 금품예시"에 의한
      "평균임금"을 기준으로 판단
     · 산재보험료 산정 기초임금은 보험가입자가 사용하는 모든 근로자에게 당해 보험연도 중에 지급 또는 지급하기로 결정한
일체의 금품으로서
     - 현금 이외의 현물로 지급된 임금은 포함되나
     - 근로의 대가가 아닌 은혜적, 호의적, 복리후생적 금품은 제외

3. 보험요율의 결정
■ 개 요
   보험요율은 보험가입자의 보험료 부담과 직결되는 것으로서, 보험료부담의 공평성 확보를 위하여 매년 9월30일 현재 과거 3년간의 임금총액에 대한 보험급여총액의 비율을 기초로 보험급여지급율을 동등하다고 인정 되는 사업집단별로 보험요율을 58개로 세분화하여 (매년 12월 31일 고시) 적용함.
※ 2002년 적용요율은 58개 업종에 대하여 최저 4.0/1000에서 최고 319/1000, 평균14.9/1000으로 결정 고시

■ 적 용
1) 하나의 적용사업장에 대하여는 하나의 보험요율을 적용
2) 하나의 사업장안에서 보험요율이 다른 2종 이상의 사업이 행해지는 경우 그 중 주된 사업에 따라 적용
※ 적용순위
* 근로자수가 많은 사업
* 근로자수가 동일하거나 그 수를 파악할 수 없는 경우는 임금총액이 많은 사업
* 위 조건에 의하여 주된 사업을 결정할 수 없는 경우에는 매출액이 많은 제품을 제조하거나 서비스를 제공하는 사업으로 결정됨.
* 최종 공작물의 완성을 위하여 행하는 건설공사를 2이상으로 분할 도급하여 시공하는 경우에는 이를 동일한 사업종류로 보아 하나의 보험료율을 적용
* 동종사업의 일괄적용을 받는 사업주가 일괄적용사업이 아닌 다른 종류로 분류된 건설공사를 행할 경우 그 다른 사업종류의 보험요율을 적용(별도 산재보험 가입을 의미)

4.개별실적요율(보험요율 결정의 특례)
■ 개별실적요율이란 ?
당해 보험료액에 비추어 보험급여액의 비율이 85/100를 넘거나 75/100 이하인 사업 (재해예방의 노력여부를 반영하기 위함)에 대하여 그 사업에 적용하는 보험요율을 50/100의 범위 안에서 인상 또는 인하한 율을 당해 사업에 대한 보험 다음 보험연도의 요율로 하는 제도

■ 적 용 범 위
   (1) 상시 30인 이상 또는 연인원 7,500명 이상(계절사업)의 근로자를 사용하는 광업, 제조업, 전기·가스 및 상수도사업, 운수·창고 및 통신업,금융·보험법,임업(벌목업 제외), 어업, 농업에 해당하는 사업
   (2) 건설업 중 일괄적용을 받는 사업으로서 매년 당해보험연도의 2년전 보험연도의 총공사실적이 100억원 이상인 사업
   (3) 매년 9월 30일 현재 보험관계가 성립하여 3년을 경과한 사업 단, 기준보험연도의 9월 30일 이전 3년의 기간중에 보험요율 적용사업의 종류가 변경된 경우에는 개별실적요율을 적용하지 아니함 (주된 작업실태가 변경되지 않은 경우는 예외)

■ 산 정 방 법
   개별실적요율 = 해당사업종류의 일반요율±(해당 사업종류의 일반요율×수지율에 의한 증감비율)
   * 수 지 율:보험료액에 대한 보험급여액의 백분율
   * 보험료액:9월 30일 이전 3년간 납부한 보험료 총액
   * 보험급여액:9월 30일 이전 3년간 지급된 보험급여액

5. 요양의 종류
최초요양(재해가 발생했을 때 - > 요양신청)
○ 요양신청서에 재해자 및 사업주가 재해발생 상황 및 인적사항을 기재하여 사업주와 재해근로자가 확인하여 날인하고,
뒷면에 의사의 초진소견서를 작성하여 의료기관장이 확인 날인하여 3부를 작성하고, 1부는 의료기관, 1부는 사업장,
나머지 1부는 사업장 관할 소재지(건설공사의 경우에는 공사현장 소재지 관할 근로복지공단지사)
근로복지공단 지사에 1부를 제출하여야 합니다.

○ 근로복지공단은 요양신청서가 접수되면 재해발생 경위를 검토하여
  - 업무상 사유에 의한 재해가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인 결정 후 재해자 및 사업주, 의료기 관장에게 요양승인 통보하며
  - 업무상 사유에 의한 재해여부가 불분명한 경우 재해발생상황을 확인하여 업무상재해 여부를 판단하고 결과를 통보합니다.
  - 근로기준법 및 산재보험법에 명시되지 아니한 질병등 업무상질병으로 인정된 바 없는 새로운 질병이 발병한 경우에는
업무와 질병간의 인과관계를 확인하기 위하여 역학조사를 하여야 하기 때문에 업무상재해 여부를 판단하는데 상당한 시일(3∼6개월)이 소요되는 경우도 있습니다.
※ 재해발생상황을 확인할 경우 임금대장, 사업주 또는 목격자 문답, 현장 확인 등의 조사가 이루어 질 수 있습니다.

○ 요양신청과 관련하여 요양급여를 지급하며, 요양급여는 실제 의료행위에 해당되는 비용으로(현물급여)하고 그 내용은
아래와 같습니다.
  - 진찰비, 약제비(약값) 또는 진찰재료와 의지(보조기) 기타 보철구(의치 등)의 지급, 의료처치, 수술 기타의 치료, 의료기관의 입원·통원
  - 간병료(간병이 필요 한 경우), 이송(통원비용) 기타 산재환자 치료를 위해 필요한제반 비용
  - 위 요양급여의 범위, 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정하여 고시

○ 부득이 하게 공단에서 지정하는 의료기관이 아닌 다른 비지정의료기관에서 요양할 경우 응급 조치 후 지정의료기관으로 전원하여야 합니다.
  - 지정의료기관은 산업재해와 관련된 부상 또는 질병의 진료에 필요한 의료기관에 대하여 근로복지공단과의 계약에 의해 지정되었으나 아래 의료기관은 지정이 되지 아니하였거나 취소되었습니다.
※ 서울대학교병원, 삼성의료원, 원자력병원, 강남성모병원, 신촌세브란스병원, 서울아산병원 등
  - 비지정 의료기관에서 요양한 경우 수술비등 진료비는(요양급여) 재해자 또는 사업주가 해당 진료비(요양급여)를 병원에 먼저 지급한 후 "산업재해보상보험요양비청구서"를 작성하고 영수증 · 진료비내역서(사업주가 청구할 경우에는 위 외에 "대체 지급보험급여금지급청구서"와 "보험급여 대체지급증명서)를 첨부하여 근로복지공단 해당지사에 청구하여야 합니다.
  - 이 경우 비지정의료기관의 요양비는 일반환자수가로 진료비를 청구하기 때문에 금액 차이가 많이 발생하므로 산재 근로자 또는 사업주의 부담이 크기 때문에 비용부담을 줄이기 위해서는 빠른 기간 안에 산재지정의료기관으로서의 전원이 필요합니다.

○ 관련규정
- 산업재해보상보험법 제40조 제2항
- 산업재해보상보험법시행령 제29조 제1항
- 산업재해보상보험법시행규칙 제14조 제1항

■ 전원요양(의료기관을 옮기고자 할 때 - > 전원요양신청)
○ 비지정 의료기관이나 비전문의료기관에서의 요양은 건강보험이나 산재보험을 적용하지 않고 보험이 안 되는 일반환자로 적용하기 때문에 고가의 요양비가 소요되거나 치료의 악화 요인이 되므로 신속하게 지정된 전문의료기관으로의 전원이 필요합니다.

○ 의료기관의 전문과목은 신경외과(머리, 뇌 또는 척추등 신경이 손상된 경우) · 정형외과(뼈의 골절이나 인대의 손상 등) · 내과 · 안과 · 이비인후과(귀, 코, 목) · 치과 등이 있고, 전문과목의 복합적인 부상 또는 질병에 이환된 경우에는 병원급 이상 의료기관에서 요양하여야 합니다.

○ 처음부터 상병상태에 적합한 지정의료기관에서 요양을 시작한 경우에는 될 수 있는한 전원을 자제해야 하므로 부득이하게 전원을 할 필요가 있을 경우 근로복지공단 해당지사와 사전 협의 후 승인을 받은 후 전원하셔야 합니다.

○ 신청방법
  - 요양중인 의료기관에서 "산업재해보상보험요양신청서"의 전원요양신청서를 작성하여 현재 요양중인 의료기관 주소지관할 근로복지공단 해당지사에 제출하고

○ 전원요양신청서를 접수받은 공단은 전원사유, 상병상태에 따른 전원 희망 의료기관의 진료과목 등을 검토하여 전원승인 사항을 현재 요양중인 의료기관 및 전원희망 의료기관에 통보합니다.
○ 전원 후 의료기관을 관할하는 지사가 산재근로자에 대한 관리 및 각종 급여등의 지급을 담당하는 지사로 변경됩니다.

○ 관련규정
  - 요양업무처리규정 제22조

요양연기(계속치료가 필요한 경우 치료기간을 연장하고자 할 때 - > 요양연기신청)

○ 최초요양기간 또는 연기기간이 끝나도 계속적인 치료가 필요하다고 주치의가 판단한 경우 일정기간을 정하여 요양연기 신청을 할 수 있습니다.

○ 처리절차
  - 요양중인 의료기관에서 요양연기 신청서에 상병상태 및 향후 치료방법에 대한 주치의의 의학적
소견을 받아 작성하여 근로복지공단 해당지사에 제출
  - 요양연기신청서를 접수받은 공단지사는 상병상태, 치료연장기간을 참고로 자문의사의 의학적 자문을 받아 신청의 타당성 여부 등을 검토하여 승인여부를 의료기관 및 산재환자에게 통보합니다.
  - 공단은 요양연기의 타당성여부를 검토하기 위하여 필요에 따라 제3의 의료기관에 특별진찰 등 요구할 수 있습니다. (법 제103조)

○ 요양의 종결은 상병 또는 질병이 원 상태로 회복되는 것을 뜻하는 것은 아니며 증상이 고정되어 치료를 계속하여도 치료의 효과를 기대할 수 없다는 의학적 소견이 있을 때를 치료종결 시점으로 봅니다.

○ 따라서 산재근로자가 완전히 낫지 않았다 할지라도 증상이 고정되어 의사의 요양종결이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 치료가 종결되며, 아울러 종결시 장해가 남을 경우 장해보상 청구를 하면 됩니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제40조 제2항
  - 산업재해보상보험법시행령 제29조 제1항
  - 산업재해보상보험법시행규칙 제14조 제1항

추가상병(요양치료 중 업무상 재해와 관련하여 새로운 상병이 발견되었을 때 - > 추가상병신청)

○ 요양 중 당초의 업무상 재해와 관련하여 새로운 상병(요양 중 합병증이 발생할 경우 등)이 발견되거나 중대재해로 인한 복합상병 중 일부 상병이 누락될 경우 추가상병신청을 할 수 있습니다.

○ 최초요양신청서 작성시 초진소견서의 상병명은 그 내용을 빠뜨리지 아니하고 상세하게 작성하여 합니다.

○ 상병명이 누락될 경우 요양연기, 장해등급 결정시 불이익을 받을 수 있습니다.

○ 추가상병신청서가 접수될 경우 공단은
  - 기존상병 또는 질병여부 확인(산재환자 본인의 기존질환은 추가상병으로 인정받을 수 없음)
  - 추가상병이 재해와 직접 또는 간접적으로 관련이 있는지 여부 확인
  - 추가상병이 요양의 필요성이 있는지 여부 확인
  - 위 내용을 조사하기 위하여 필요한 경우 제3의 의료기관에 특진을 의뢰하거나 별도의 재해조사를 실시
○ 위와 같이 조사를 실시한 후 업무와 관련된 추가상병으로 인정될 경우 의료기관과 산재근로자에게 추가상병승인을 통보합니다.

재요양(채료후 상병이 재발되었을 때 - > 재요양신청)

○ 요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치료 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 요양을 받을 수 있습니다.
  - 일반상병으로 당초의 상병과 재요양 신청 상병간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우
  - 내고정술에 의하여 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요한 경우
  - 의지장착을 위하여 절단부위 재수술이 필요하다고 인정되는 경우

○ 장해보상연금의 수급권자가 재요양을 받는 경우에는 재요양이 결정된 날이 속하는 달의 다음달부터 재요양이 종료된 날이 속하는 달까지 장해보상연금의 지급이 정지되며 재요양 기간에는 상병보상연금이 지급되고, 치료종결후에는 다시 장해보상연금이 지급됩니다.

○ 신청방법
  - 마지막으로 치료받았던 의료기관 또는 사업장을 관할하는 공단 해당지사에 요양신청서에 재요양을 표시하여 제출합니다.
- 재요양신청서가 접수되면 공단에서는 현재의 상병상태와 재요양 요건 해당 여부를 심사한 후 본인 및 의료기관에 결정 통보합니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제40조의2

6. 급여의 종류
■ 요양급여
: 본인 부담 치료비, 간병료, 이송료, 보조기, M.R.I 등 요양급여란 입원, 통원, 자가치료에 소요되는 비용전부를 말하며 원칙적으로는 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하여야 하므로 본인에게 진료비를 지급하지 안고 공단에서 의료기관에 진료비를 지급하지만 부득이한 경우에는 산재환자에게 요양비를 지급하고 있습니다.

○ 요양급여의 종류
  - 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급
  - 처치, 수술 기타의 치료
  - 의료시설에의 수용
  - 간병료, 이송료
  - 기타 노동부령이 정하는 사항

○ 요양급여의 지급 범위
  - 산재환자의 요양에 소요된 비용은 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 한도안에서 지급하고 있으므로 치료중 산재환자 본인이 치료비를 부담할 부분은 없습니다. 다만 국민건강보험의 비급여항목과 요양급여로 규정되어 있으나 본인이 98%부담하여야 하는 요양급여에 대하여는 산재환자 본인이 부담하여야 합니다.
  - 국민건강보험에서 요양급여로 규정되어 있지 아니한 항목중 산재환자에게 필요한 치과보철 등에 대하여는 노동부장관이 별도로 고시하여 요양급여로 지급하는 부분도 있습니다.

○ 병원에서 지료받더라도 산재보험혜택이 되지 않는 대상 소개
  - 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약이 이에 해당됩니다.
  - 상급병실료 차액은 상급병실을 사용하셨을 때에 발생하는 차액이 해당되는데 우리공단에서는 일반병실을 기준으로 하여 병실료를 지급하고 있습니다. 일반병실 아닌 상급병실을 이용할 경우에 일반병실에 해당하는 병실료만 공단에서 부담하고, 그 차액분에 대해서는 본인이 부담하여야 합니다.

· 일반병실의 기준
건강보험이 적용되는 일반병실이란 11병실 이상의 병실을 확보하여 운영하는 요양기관이 6인 이상의 가입자 등이 함께 입원할 수 있는 병실을 50%이상 확보하여 운영하는 병실을 말하며 6인 이상 입원실의 병실수가 50%가 안될 경우에는 50%에 달할 때까지 5인이하 입원실의 병실도 일반병실에 해당됩니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서
  - 국민건강보험법 제39조 제2항 및 제3항
☞ 노동부장관이 별도로 고시하는 요양급여 항목

○ 치과보철료
  - 치과보철료 총 2회에 한하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급됩니다.
다만, 의학적 소견 등에 의거하여 부득이한 사유가 있을 경우에는 5년경과 이전이라도 지급할 수 있습니다.

○ 재활보조기구
  - 의학적 소견이 있는 경우 의지·보조기·구두·의자차·목발·보청기·안경·콘텍트렌즈·의안·기발·흰지팡이·인공후두를 지급합니다.

○ 의지 및 보조기 장착 후 통합재활훈련
  - 통합재활훈련대상은 상지 · 하지의지사용 절단장애인, 휠체어 사용 마비 장애인을 대상으로 합니다.

○ 식대
  - 식대는 지정의료기관에 지급함을 원칙으로 하고, 지정의료기관에 취사시설이 없을 경우에 한해서만 의료기관에서 요양중인 산재환자에게 지급합니다.
  - 일반식대는 1식당 4,110원이며, 영양식대는 1식당 4,930원입니다.

○ 자기공명영상에 의한 촬명(MRI)
  - 자기공명영상촬영(이하 "MRI촬영"이라 한다) 인정범위는 두부손상환자, 척추손상환자, 연골이나 인대가 파열된 슬관절손상환자 또는 안와손상환자로서 응급을 요하거나 단순촬영, C.T 등 특수촬영, 기타 특수 검사방법으로 진단이 곤란하다고 인정되는 경우 두부, 척추, 슬관절 또는 안와에 한하여 1인 1회만 인정합니다.
   다만, 장해상태확인을 위한 특진 또는 촬영싯점이 1년이상 장기간 경과되었으나 상병상태의 호전이 없어 진료방향을 결정하기 위하여 촬영의 필요성이 있다는 소견이 있는 경우와 수술 후 상병상태 확인을 위하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우에 한하여 추가 촬영할 수 있습니다.
  - 촬영료는 다음과 같습니다.

분류번호

분류

부위

금액(원)

종합전문
요양기관

종합병원

병원

의원

거-1

거-2

거-3

거-3-1

MRI 촬영

MRI 촬영

MRI 촬영

MRI 촬영

두 부

척 추

슬관절

안 와

350,000

350,000

320,000

320,000

330,000

330,000

300,000

300,000

300,000

300,000

270,000

270,000

280,000

280,000

260,000

260,000



○ 초음파 검사

  - 초음파검사(단 Endo sonography 제외)는 인체에 초음파가 통과할 수 있는 부위에 대하여 실시하되 일반 또는 기타 특수검사방법으로 진단이 곤란하다고 인정되는 경우에 한하여 실시하며 해당부위별로 1인 1회만 인정하는 것을 원칙으로 합니다. 다만, 장해상태 확인을 위한 특진 또는 촬영시점이 장기간 경과되어 상병상태의 확인을 위하여 검사의 필요성이 있다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 추가 촬영할 수 있습니다.
  - 초음파 검사료는 다음과 같습니다.


분류번호

분류

부위

금액(원)

종합전문
요양기관

종합병원

병원

의원

거-4

초음파검사

흉·복부

50,000

47,000

43,000

41,000

거-5

초음파검사

신장·기타 부위

40,000

37,000

34,000

32,000

거-6

초음파검사

심장(도플러)

100,000

94,000

86,000

82,000

거-7

초음파검사

기타(도플러)

50,000

47,000

43,000

41,000

▶ 간병료

○ 지급요건
  - 요양중인 산재근로자의 간병(개호)이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 경우에 해당되는 사람은 간병료를 지급받으실 수 있습니다.
다만 중환자실 및 회복실에 있는 기간에 대해서는 간호사가 간병을 하기 때문에 간병료를 지급하지 않습니다.
  - 두 손의 손가락을 모두 잃어서 혼자 힘으로는 식사를 할 수 없는 사람
  - 두 눈의 실명 등으로 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
  - 두부손상 등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정이 요구되는 사람
  - 말하는 기능의 장해 등으로 인해 의사소통이 안되어 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 사람
  - 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 인하여 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 사람
  - 골절로 인한 견인장치(뼈를 고정시키는 장치) 또는 석고붕대 등을 하여서 혼자서는 배뇨나 배변을 할 수 없는 사람
  - 하반신 마비 등으로 인하여 배변 · 배뇨를 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 사람
  - 직업병 이환자(장기간에 걸친 유해작업으로 인해서 질병이 걸린 사람)로서 신체가 몹시 허약하여 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
  - 수술 등으로 일정기간에 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람
  - 기타 위 시항에 준하는 상태로서 요양중인 사람

○ 철야간병
  - 철야간병이란 주간뿐만 아니라 야간에도 간병하는 것으로 산재근로자의 철야간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 경우에 해당되는 사람은 철야간병료를 지급받으실 수 있습니다.
  - 두 눈의 실명 등으로 인하여 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
  - 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 인하여 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 사람
  - 하반신마비 등으로 배뇨 · 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자
  - 기타 위 사항에 준하는 상태로서 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 입원하여 요양중인 사람, 다만 사지마비의 경우에는 통원하여 요양중인 사람도 포함

○ 간병인의 자격
  - 의료법상 간호사 또는 간호조무사 자격을 가진 사람
  - 위 자격을 가진 사람을 구할 수 없을 경우에는 간병에 필요한 지식을 가진 가족 아닌 타인
  - 위 타인을 구할 수 없는 경우에는 재해를 당한 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자도 포함), 부모, 13세 이상된 자녀 또는 형제도 간병인의 자격이 됩니다.

○ 간병료는 매년 노동부장관이 고시하는 금액으로 하고 있습니다.
  - 철야간병료의 경우는 간병인의 자격에 따라 고시금액이 50%를 가산한 금액으로 하며
  - 2인 이상을 동시에 간병하는 경우에는 그 간병료에 20%를 가산하여 지급합니다

구분

고시금액

적용시기

고시번호

간병료 지급기준

간호사(43,000원)
간호조무사(32,000원)
가족간병(29,000원)
전문간병인(32,000원)

2001.09.01
∼2002.08.31

노동부 고시
제2001-53호



○ 청구방법
  - 근로자가 직접 청구할 시에는 『요양비청구서』를 작성하여 의료기관 주소지를 관할하는 우리공단 해당지사에 제출하시기 바랍니다.
  - 공단의 처리기간은 10일입니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제40조 제4항 제5호
  - 산업재해보상보험법시행규칙 제23조, 제24조, 제25조, 제26조, 제27조

▶이송료

○ 정의
  - 이송이란 현재 치료받고 있는 의료기관에서 다른 의료기관으로 이동할 때 발생하는 비용과 자택에서 의료기관으로 통원치료 받으러 갈 때 버스 등을 이용한 경우의 교통비를 말합니다.

○ 이송료의 지급조건
  - 재해근로자가 재해현장에서 의료기관까지 이송하는 경우
  - 공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의해 의료기관(병원 등)까지의 이송 및 의료기관을 변경하기 위해 이송하는 경우
  - 재요양을 위하여 자택 등으로부터 의료기관에 수용하기 위한 이송
  - 주치의사의 소견에 의한 퇴원 및 통원의 경우로서 의료기관과 재해근로자의 거주지(근무처)의 거리가 편도로 1km 이상인 경우 1km 미만이라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 아니하고는 퇴원 불가능한 경우

○ 종류
  - 이송비는 당해 근로자와 동행하는 간호인의 이송에 소요되는 비용으로 합니다.
  - 교통비는 순로에 의하여 당해 근로자 및 동행하는 간호인의 이송에 실제로 소요된 교통비 금액을 지급합니다.
  다만 교통수단은 대중교통을 기준으로 하여 대중교통보다 상급의 교통수단을 이용할 때는 그 등급에 해당하는 등급을 기준으로 교통비를 산정 합니다.
  - 또한 당해 근로자의 상병상태가 상위 등급의 교통수단을 이용할 필요가 있다고 의학적으로 인정될 때에는 제1등급을 산정됩니다.
  - 숙박료 및 식대는 당해 근로자와 동행하는 간호인중 숙식이 필요한 사람에 한하여 지급합니다.
이 경우 공무원여비규정 별표2 제3호의 규정에 의한 숙박비 및 식비를 준용하고 있습니다.
  - 이송에 간호인이 필요하다고 인정되는 경우에는 1인에 한하여 동행할 수 있습니다.
특히 주치의가 필요하다고 인정하는 경우에는 2인까지 동행할 수 있음을 알려드립니다.
    · 여기에서 동행 간호인의 간병료는 당해 간호인의 자격에 따라 간병인 기준에 의거하여 준용하고 있으니 간병료 부분을 참고하시기 바랍니다.
○ 청구방법
  - 의료기관(병원측 등)이 교통비를 받고자 하는 경우에는 『진료비청구서』에 내역을 첨부하여 의료기관 주소지를 관할하는 우리공단 행당지사에 제출하시기 바랍니다.
  - 근로자가 직접 청구할 시에는 『요양비청구서』를 작성하여 의료기관 주소지를 관할하는 우리공단 해당지사에 제출하시기 바랍니다.
○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제40조 제4항 제6호
  - 산업재해보상보험법시행규칙 제23조, 제28조, 제29조, 제30조, 제31조

■ 휴업급여

○ 지급내용
  - 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게
  - 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간(입원/통원)에 대해
  - 1일당 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액을 지급하며 근로형태가 특이한 경우에는 통상 근로계수를 적용합니다.
※ 근로형태가 특이한 경우는 1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당형식의 임금을 지급 받는 근로자로 당해 사업의 동종업무에 종사하는 다른 일용근로자의 근로관계 및 근로일 수 등을 고려하여 노동부장관이 고시하는 통상근로계수를 적용합니다.

○ 휴업급여 감액지급
  - 재해자가 65세 이상이 되는 경우에 평균임금의 100분의 65에 해당하는 금액을 지급하며 단, 65세 이후에 업무상재해를 입은 재해자는 2년간 휴업급여를 감액하지 아니합니다.

○ 최저임금액 적용
  - 재해자의 산정한 휴업급여가 최저임금법 제5조의 규정에 의한 최저임금액(매년 노동부 장관이 고시)에 미달하는 경우에는 그 고시된 최저임금을 1일당 휴업급여로 지급합니다.
※ 평균임금이란 산정사유 발생 일로부터 3월간 소급하여 그 기간 동안에 지급된 총임금을 총 일수로 나눈 금액을 말합니다.

○ 장해보상연금 선급금을 받은 자가 그 선급기간에 재요양 할 경우의 휴업급여 지급은
[[{(365X0.7)-기존장해보상연금일수}/365] X 평균임금 X 재요양일수]
  - 이 제도는 재요양으로 휴업급여를 수급할 때 1년으로 환산할 경우 365일에 대하여 휴업급여 70%가 지급되고(365X0.7)
  - 여기에서 당해 근로자가 선급받은 년간 장해연금 지급일수를 공제하여 지급하는 것이며
  - 따라서 요양으로 인하여 취업하지 못하는 손실에서 장해로 인한 취업손실을 공제하여 차액만을 지급하는 것입니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제41조
  - 산업재해보상보험법시행령 제30조의 2

■ 상병보상연금(상병보상연금청구서)

○ 지급내용
  - 요양급여를 받는 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과되어도 치유가 되지 아니하고 폐질등급(1∼3급)에 해당되는 경우와 장해보상연금을 받고 있던 근로자가 부상 또는 질병이 악화되어 재요양 하고 있는 경우에 상병보상연금을 지급하고 있습니다.
※ 상병보상연금청구에 의거 폐질등급을 결정하고, 등급(1∼3급)에 따른 상병보상연금을 지급하며 상병보상연금을 지급하게되는 경우 휴업급여 또는 장해보상연금은 지급 중단됩니다.

○ 폐질등급표

【 시행령 별표 4 】 폐질등급표(시행령 제39조 관련)
제 1 급
1. 두 눈이 실명된 사람
2. 말하는 기능과 음식물을 씹는 기능을 모두 영구적으로 완전히 잃은 사람
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람
4. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람
5. 두 팔을 팔꿈치관절 이상에서 잃은 사람
6. 두 팔을 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람
7. 두 다리를 무릎관절 이상에서 잃은 사람
8. 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람
9. 제1호 내지 제8호에 정한 것과 같은 정도이상이 폐질의 상태에 있는 사람

제 2 급
1. 두 눈의 시력이 각각 0.02이하로 된 사람
2. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람
3. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람
4. 두 팔을 손목관절이상에서 잃은 사람
5. 두 다리를 발목관절이상에서 잃은 사람
6. 제1호 내지 제5호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람

제 3 급
1. 한 눈이 실명되고 다른 눈의 시력이 0.06이하로 된 사람
2. 말하는 기능 또는 음식물의 씹는 기능을 영구적으로 완전히 잃은 사람
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람
4. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람
5. 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람
6. 제3호 및 제4호에 정한 장해외의 장해로 상시 노무에 종사하지 못하는 사람
7. 제1호 내지 제6호에 정한 것과 같은 정도이상의 폐질의 상태에 있는 사람



○ 등급별 지급일 수
  - 1급 : 년 329일분.
  - 2급 : 년 291일분.
  - 3급 : 년 257일분.

○ 상병보상연금 청구시 구비서류
  - 상병보상연금청구서
  - 폐질상태 신고서(요양중인 의료기관에서 발급)
  - 폐질상태가 변동된 경우 14일 이내에 폐질상태신고서에 폐질상태를 증명할 수 있는 의사의 단서를 첨부하여 의료기관 관할 지사에 제출

○ 장해보상연금 선급금을 지급 받은 자가 그 선급기간에 재요양 하면서 폐질등급이 상향된 경우 상병보상연금 지급방법
  - 재요양중 폐질등급이 상향조정된 경우에는 아래의 산식에 의해 상병보상연금을 지급하되, 폐질등급이 상향조정된 날의 다음달부터 지급하며
[{상향조정된 상병보상연금 일 수 - 기존장해보상연금 일수)/365} X 평균임금 X 재요양일수]
이 경우 법 제44조 제3항의 규정(업무상재해로 요양 중 65세에 도달한 이후에는 노동능력 등을 고려하여 상병보상연금을 감액지금 - > 상병보상연금의 93% 지급)에 의하여 감액한 경우 감액분을 감안하여 지급됩니다.
※ 장해 제1급 내지 제3급에 해당되는 근로자가 재요양한 경우 장해보상연금선급금기간 중에는 상병보상연금을 지급하지 않습니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제44조
  - 산업재해보상보험법시행령 제38조
  - 산업재해보상보험법시행규칙 제33조

■ 장해보상(장해보상일시금 · 연금청구서)

○ 지급내용
  - 업무상의 사융에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려서 치유후
  - 신체등에 장해가 남아 있는 경우에 지급

○ 장해보상사의 종류
  - 장해보상일시금 : 장해등급 4급 내지 14급
  - 장해보상연금 : 장해등급 1급부터 7급까지 연금대상이며 수급권자의 선택에 의하여 일시금과 연금을 지급 받을 수 있으나 1급부터 3급까지는 연금으로만 지급.
※ 다만 아래의 경우에는 일시금을 지급하거나 연금을 지급받고 있는자와 일시금과 차액일 수가있을 경우 장행보상연금 수급권 소멸당시의 평균임금으로 곱한 금액을 당해근로자 또는 그 유족에게 차액을 지급
    · 장해보상 연금수급권자가 사망하였을 경우
    · 장해등급이 변동되어 일시금 대상이 된 경우
    · 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우
    · 외국인 수급권자가 국내를 떠나게 되는 경우

○ 지급방법
  - 일시금은 요양종결후 수급권자의 신청에 따라 해당 등급에 요양종결 당시의 평균임금을 곱하여 계산한 금액을 지급
  - 연금은 아래 등급별 연금에 해당하는 일수에 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 12로 나누어 매월1회 지급
    · 1급 : 329일분
    · 2급 : 291일분
    · 3급 : 257일분
    · 4급 : 224일분
    · 5급 : 193일분
    · 6급 : 164일분
    · 7급 : 138일분
※ 장해등급 1급 내지 3급은 청구에 의거 연금의 4년분까지, 4급 내지 7급은 연금의 2년분까지 선급금 지급

○ 처리절차
  - 장해보상청구서를 작성하여 의료기관, 사업주, 본인의 날인 후 근로자가 요양 종결한 의료기관 관할 근로복지공단 지사 또는 사업장관할 근로복지공단지사에 제출하여야 합니다.
  - 장해보상 청구서가 접수되면 공단지사는 장해심사 일정을 지정하여 재해자에게 통보 하고 지정일시에 자문의사의 심사를 받음
  - 자문의 소견과 주치의 소견과 일치 할 경우 장해등급을 결정하고 청구인에게 지급
  - 자문의 소견과 주치의 소견이 상이한 경우 제3의 의료기관에 특진을 의뢰하여 장해상태 재확인 후 처리

○ 장해등급의 조정 (계열이 다른 신체장해가 2 이상인 경우)
  - 제13급 이상의 신체장해가 2이상인 경우 1개등급 인상
  - 제8급 이상의 신체장해가 2이상인 경우 2개등급 인상
  - 제5급 이상의 신체장해가 2이상인 경우 3개등급 인상
※ 조정등급이 1급을 초과하는 경우에는 제1급으로 함

○ 장해등급의 준용
  - 신체장해 등급기준에 규정되지 아니한 신체장해는 그 장해의 정도에 따라 장해등급 기준에 준용하여 장해등급을 결정합니다.

○ 장해등급의 가중
  - 이미 신체장해(업무상 재해여부 불문)가 있던 자가 동일 부위에 장해의 정도를 가중한 경우를 말합니다.
  - 일시금으로 지급할 때 가중된 장해에 해당하는 장해보상 연금의 일수에서 기존의 장해에 해당하는 장해보상일시금의 일수를 공제한 일수에 해당하는 금액
  - 연금으로 지급할 때 가중된 장해에 해당하는 장해보상연금의 일수에서 기존의 장해에 해당하는 장해보상 연금의 일수(기존의 장해가 제8급 내지 제14급에 해당하는 경우에는 그 장해에 해당하는 장해보상일시금의 일수에 25분의 1을 곱한 일수)를 공제한 일수에 연금지급 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액지급. 다만 기존의 장해에 대하여 장해보상연금을 지급받고 있던 자의 경우에는 가중된 장해에 대한 장해보상연금의 전액

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제42조
  - 산업재해보상보험법시행령 제31조, 제32조의2
  - 산업재해보상보험법시행규칙 제40조

■ 유족급여(유족보상 일시금 · 연금, 장의비청구서)

○ 지급조건
  - 근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 그 유족에게 유족보상일시금 또는 유족보상연금을 지급하며, 수급권자가 원하는 경우 유족보상일시금의 50/100에 상당하는 금액을 일시금으로 지급하고 유족보상연금은 50/100을 감액하여 지급합니다.

○ 일시금 지급대상
  - 유족중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우
  - 유족급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우
· 근로자가 사망당시 유족보상연금 수급권자가 외국에 거주하는 자일 경우
· 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우
  - 유족보상 일시금 수급권자 순위
· 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모
· 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모 또는 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 형제자매

※ 같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우 그 유족에게 등분하여 지급. 부모에 있어서 양부모를 우선순위로 하고 조부모에 있어서 양부모의 부모를 우선 순위로 함. 위 순서에 불구하고 근로자가 특히 유언으로서 지정할 경우에는 그 지정에 따름

○ 유족보상 연금 수급자격자의 범위
  - 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 처
  - 남편(사실상의 혼인관계에 있는자를 포함), 부모 또는 조부모로서 60세 이상인 자
  - 근로자가 사망당시 부양중인 자로서 자녀 또는 손으로 18세 미만인 자
  - 근로자가 사망당시 부양중인자로서 형제자매로 18세 미만이거나 60세 이상인자
  - 처를 제외하고 위 수급권자에 해당하지 아니하는 남편, 자녀, 부모, 손, 조부모 또는 형제자매로서 장해등급 제3급 이상에 해당하는 자
  - 근로자가 사망당시 태아인자가 출생한 경우 유족급여 연금수급원자로 봄
※ 유족보상연금 수급권자의 순위는 배우자, 자녀, 부모, 손, 조부모 및 형제자매의 순으로 함

○ 유족보상연금 지급방법
  - 기본금액 : 급여기초연액(평균임금의 365일분을 곱하여 얻은 금액에)의 100분의 47
  - 가산금액 : 기본금액에 사망한 근로자에 의하여 부양되고 있는 연금대상자 1인당 100분의 5씩 가산하되 100분의 20이 넘을 때는 100분의 20에 상당금액을 합산하여 계산한 금액
  - 수급권자가 원하는 경우에 유족보상 일시금의 100분의 50에 상당하는 금액을 일시금으로 지급하고 유족연금은 100분의 50을 감액하여 지급

○ 유족보상연금의 지급중지
  - 유족보상연금 수급권자가 사망한 경우
  - 유족보상연금 수급권자가 그 자격을 잃은 경우
  - 유족보상 연금 수급권자가 행방 불명된 경우

○ 연금의 지급 시기
  - 그 지급사유가 발생한 달의 다음달 초일부터 개시되고 그 지급받을 권리가 소멸된 달의 말일에 종료
  - 연금의 지급은 1년분의 연금을 12등분하여 월별로 지급하되 당월분의 금액을 다음달 10일까지 지급
  - 연금의 지급중지 사유가 발생한 때는 그 사유가 발생한 달의 다음달 초일로부터 사유가 소멸한달의 말일까지 지급 중지

○ 연금의 지급이 중지되고 다음 연금 대상자가 없을 경우
  - 중지시 까지 지급한 연금일 수가 일시금의 일수에 밀달될 때는 차액일수에 중지 당시의 평균
임금을 곱하여 유족일시금을 수급권자에게 지급

○ 최저 및 최고보상 기준적용
  - 사망근로자의 평균임금이 노동부장관이 고시하는 최저보상 기준금액에 미달하는 경우에 최저 보상기준금액으로 산정
  - 평균임금이 노동부장관이 고시하는 최고보상기준금액을 초과하는 경우에는 최고보상기준금액으로 산정

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제43조, 제43조의 2, 제43조의 3, 제43조의 4
  - 산업재해보상보험법시행령 제32조, 제32조의 2, 제33조, 제36조, 제37조

■ 장의비 (유족보상 일시금 · 연금, 장의비청구서)

○ 지급조건 : 근로자가 업무상 사유에 의하여

○ 지급대상 : 위 사망자의 장제를 실행하는 자에게 지급

○ 지급액 : 평균임금의 120일분. 단 아래사항에 해당되는 경우
  - 최고금액 : 전년도 장의비 수급권자에게 지급된 1인당 평균장의비 일액의 90일분에 법 제38조 제6항의 최고보상기준금액의 30일분을 합하여 산정한 금액
  - 장의비 금액이 위 방법으로 산정하여도 노동부장관이 고시한 최저금액을 하회 할 때는 그 최저금액으로 산정한 금액으로 지급

○ 장의비 최고 · 최저금액의 적용기간은 당해연도 9. 1부터 다음연도 8. 31까지 적용

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제45조
  - 산업재해보상보험법시행령 제40조의 2

■ 간병급여 (간병급여 청구서)

○ 지급근거
  - 요양이 종결된 자가 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급

○ 지급대상
  - 상시간병급여 대상
· 신경계통의 기능 · 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제1호에 해당되는 자로서 상시 간병을 바아야 하는 자
· 두눈,두팔 또는 두다리의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자
  - 수시간간병급여 대상
· 신경계통의 기능 · 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 자로서 수시간병을 받아야 하는 자
· 신경계통의 기능 · 정신기능 또는 흉복부 장기기능 장해외의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는자.
다만 조정에 의한 1급 장해는 제외
· 두 눈 · 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 장해와 그 외의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자
○ 간병급여는 실제로 행하여진 날에 대하여 월 단위로 지급합니다.

○ 간병급여 지급 중지 : 간병급여 대상자가 재요양을 받는 경우에는 재요양한 날부터 재요양 종료시까지에는 간병급여가 지급이 중지되나 간병급여 대신에 간병료를 지급 받을 수 있습니다.
  - 상시간병급여 : 노동부장관이 매년 고시하는 금액
· '00. 7. 1 ∼ '00. 8. 31 : 24,775원
· '00. 9. 1 ∼ '00. 8. 31 : 26,000원
· '00. 9. 1부터 29,000원

  - 수시간병급여 : 상시간병급여의 3분의 2에 해당하는 금액(19,330원)
○ 공단체출서류
  - 간병급여 청구서

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제42조의 3
  - 산업재해보상보험법시행령 제31조의 3
  - 산업재해보상보험법시행규칙 제59조의 2


7. 급여 청구 및 진료비 산정
■ 신청대상 : 산업재해보상보험법의 적용을 받는 사업 또는 사업장 소속 근로자가 업무상 부상, 질병 장해 또는 사망한 경우
   ☞ 참고 : 부상,질병의 경우 4일 이상의 요양을 요할 것

■ 보상신청 : 요양으로 인한 미취업, 치료종결 또는 사망 등 보험급여 지급사유 발생시

■ 급여지급 : 펌뱅킹(Firm Banking System) 도입으로 각 지사의 보험급여 지급결정과 동시에 본부 은행계좌에서 신청인 개인계좌로 즉시 지급

■ 산재보험진료비 산정 및 청구안내
1) 산재보험 진료비란 ?
   산재지정 요양담당기관에서 산재환자에 대하여 요양을 제공함에 따라 이에 소요된 비용
2) 산재보험 진료비의 산정
   산재보험 진료비는 산재보험법 제40조, 동법 시행령 제28조, 동법 시행규칙 제17조에 의거하여 노동부장관이 고시하는
   산재보험 요양급여 산정기준에 따라 산정
   원칙적으로 보건복지부 장관이 고시하는 의료보험 진료수가·약제비 산정기준에 따르도록 되어 있으나 이에 규정되지
   않았거나 이를 적용함이 근로자 보호에 적당하지 아니한 경우에는 노동부장관이 별도로 산재보험 요양급여 산정기준으로
   정하여 고시
3) 산재보험진료비 청구
   서울, 경인지역에 소재한 산재지정요양담당기관, 한방요양담당기관, 산재의료관리원 산하병원, 진폐요양담당기관,
   태백지사 관할 요양담당기관, 익산지사 관할 요양담당기관은 근로복지공단 본부로 청구하여야 하며,
   그외의 요양담당기관은 각 관할지사로 청구
   진료비청구는 대부분 서면으로 하고 있으나 요양담당기관의 신청에 의하여 디스켓, 전자문서교환 방식(EDI)으로
   청구할 수도 있음
4) 청구한 진료비가 심사 조정되었을 때 구제방법
   양담당기관에서 청구한 진료비를 우리 공단이 심사결정 통지한 내역에 대하여 이의가 있는 경우
   요양담당기관은 진료비심사결정통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 진료기록부 등 관련자료를 첨부하여 진료비
   심사기관(근로복지공단 본부 또는 관할 지사)에 이의신청을 할 수 있다.
8. 급여청구 절차 흐름도

9. 부당이득의 징수
○ 부당이득 징수 사유
  - 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받을 권리가 있는 자가 보험급여 지급에 관하여 아래 수급권자의 변동신고를 공단에 하지 아니한 때
· 수급권자가 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 보험급여에 상당하는 금품을 지급받은 경우
· 수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 손해배상을 받은 경우
· 유족보상연금 수급권자가 변동된 경우
· 기타 보험급여 수급권자의 성명, 주민등록번호, 주소등이 변경된 경우
  - 기타 과오급된 보험급여가 있는 경우
  - 허위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받았을 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 공단에서 징수하게 됩니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제53조
10. 보험급여지급의 제한
○ 제한 사유
  - 산재근로자가 정당한 이유없이 공단 또는 의료기관의 요양에 관한 지시를 위반하므로서 부상, 질병 또는 신체의 장해를 악화시키거나 그 치유를 방해한 것이 명백한 경우

○ 제한 내역
  - 휴업급여 또는 상병보상연금이 20일분에 상당하는 금액을 지급하지 않습니다.

○ 공단 또는 요양기관의 지시내용
  - 입원중 부득이한 사유없는 외출, 외박으로 인한 부상 또는 질병의 상태악화 및 치유방해금지
  - 공단 또는 지정의료기관에서 정한 주의사항

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제52조
  - 산업재해보상보험법시행규칙 제60조, 제61조
11. 다른 보상 또는 다른 배상과의 관계
○ 수급권자가 산재보험법에 의한 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우에 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 근로기준법에 의한 재해보상책임이 면제됩니다.

○ 수급권자가 동일한 사유에 대하여 이 법에 의한 보험급여를 받은 경우에 보험가입자는 그 금액의 한도안에서 민법 기타 법령에 의한 손해배상 책임이 면제됩니다.

이 경우 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받고 있을 경우에는 장해보상일시금 또는 유족보상 일시금을 받은 것으로 간주합니다.

○ 수급권자가 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때에는 공단은 그 받은 금품을 손해배상액 산정시의 평균임금으로 나눈 일수에 해당하는 보험급여의 한도안에서 이 법에 의한 보험급여를 지급하지 아니합니다.
다만 위와 같이 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니합니다.

○ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 개시한 후 3년이 경과한 날 이후에 상병보상연금을 지급받고 있는 경우에는 근로기준법 제30조 제2항단서(사용자는 근로자가 업무상 부상 또는 질병의 요양을 위하여 휴업한 기간과 그 후 30일간 · · · 해고하지 못한다)의 규정을 적용함에 있어서 당해 사용자는 그 3년이 경과한 날 이후에는 근로기준법 제87조(업무상 부상 또는 질병으로 요양을 받는 근로자가 요양개시후 2년을 경과하여도 부상 또는 질병이 완치되지 아니하는 경우에는 평균임금의 1,340일분의 일시보상을 행하여 그 후 이 법에 의한 모든 보상책임을 면할 수 있다)의 규정된 일시 보상을 지급한 것으로 본다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제48조

12. 시효
○ 보험료 기타 이 법에 의한 징수금을 징수하거나 그 반환을 받을 권리 및 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성되어 보험급여를 지급하지 않으므로 3년 이내에 공단에 청구하여야 합니다.

○ 시효의 기산점 (최초로 계산되는 시점)
  - 요양급여 : 요양을 받은 일자별로 기산
  - 휴업급여 : 휴업일자별로 기산
  - 장해급여 : 치료종결일자부터 기산
  - 유족급여 : 근로자가 사망한 날자부터 기산
  - 기타 : 기산일자가 정해지지 아니하고 일수로 계산되는 경우에는 그 일자부터 매일 기산일이 됩니다.

○ 기타 이 법에서 정하지 아니한 시효는 민법을 적용하여 계산하게 됩니다.

○ 관련규정
  - 산업재해보상보험법 제96조
  - 산업재해보상보험법 제97조
13. 심사청구 제기
근로복지공단 각 지역본부(지사)에서 행한 산업재해보상보험법상의 보험급여에 관한 결정에 불복이 있는 자는 권리구제를 위해 심사청구를 제기할 수 있습니다.
※ 심사청구의 대상 : 요양급여(간병료, 이송료 등 포함), 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여 및 장의비, 상병보상연금 등 보험급여에 관한 결정
14. 심사청구 방식
청구인 또는 대리인(변호사, 공인노무사 등)은 각 지역본부(지사)의 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에
원처분을 내린 각 지역본부(지사)에 심사청구서를 제출하여야 합니다.
※ 심사청구는 다음 각호의 사항을 기재한 문서(심사청구서)로 하여야 합니다.
  1. 심사청구인의 이름 및 주소
  2. 심사청구의 대상이 되는 보험급여의 결정내용
  3. 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날
  4. 심사청구의 취지 및 이유
  5. 심사청구에 관한 고지의 유무및 고지의 내용

15. 심사청구에 대한 심리 및 결정 방식
원처분 지사에 제출된 심사청구서는 공단본부에 송부된 날부터 50일 이내에 심리·결정을 하게 되며, 부득이한 사유로 인하여 그 기간내에 결정을 할 수 없을 때에는 1차에 한하여 10일을 넘지 아니하는 범위내에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.
16. 재심사청구 제기 및 심리·결정
심사결정에 이의가 있는 자는 심사청구 방식과 같이 심사결정을 안 날부터 90일이내에 원처분을 내린 각 지역본부(지사)에 재심사청구서를 제출하면 노동부 산재심사위원회에서 50일이내에 심리·결정하게 됩니다.
17. 행정소송 제기
산업재해보상보험법상 보험급여에 관한 결정 또는 심사결정에 불복이 있는 경우 결정(심사결정)이 있음을 안 날부터 90일이내에 심사 및 재심사청구를 거치지 아니하고 행정소송을 재기할 수 있습니다(재심사결정에 불복이 있는 경우에도 위와 같습니다.

  - 원처분 지사의 보험급여 결정 --> 행정소송 제기(보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일이내)
  - 원처분 지사의 보험급여 결정 --> 심사결정 --> 행정소송제기(심사결정이 있음을 안 날부터 90일이내)
  - 원처분 지사의 보험급여 결정 --> 심사결정 --> 재심사결정 --> 행정소송제기(재심사 결정이 있음을 안 날부터 90일이내)